PANS - PANDAS
PANS i PANDAS su vrsta autoimunog encefalitisa bazalnih ganglija mozga. Encefalitis predstavlja upalu mozga, koja se može javiti u različitim regijama mozga. Autoimuni encefalitis nastaje kada imuni sistem organizma proizvodi antitela koja greškom napadaju receptore ili proteine u različitim regionima mozga, što može dovesti do niza neuropsihijatrijskih simptoma. U slučaju kada autoantitela napadnu oblast mozga koja je poznata kao bazalna ganglija, dolazi do encefalitisa bazalnih ganglija.
PANS je pedijatrijski neuropsihijatrijski sindrom akutnog početka (PANS) čiji su simptomi: postojanje opsesivno-kompulzivnog poremećaja i/ili ozbiljno ograničenog unosa hrane, kao i pojava najmanje dva od navedenih neuropsihijatrijskih simptoma: anksioznost, nestabilnost raspoloženja, razdražljivost i agresivnost, regresija ponašanja, pad u kognitivnim, senzornim ili motoričkim sposobnostima. PANS ima višestruke uzroke, uključujući endokrine ili metaboličke poremećaje, kao i autoimune poremećaje koji dovode do neuroinflamacije. Ostale infekcije i autoimuni poremećaji koji mogu dovesti do PANS-a uključuju infekcije gornjih disajnih puteva, mikoplazmu, lajmsku bolest, cerebralni vaskulitis, neuropsihijatrijski lupus i druge.
PANDAS je pedijatrijski autoimuni neuropsihijatrijski poremećaj povezan sa streptokoknom infekcijom (PANDAS) ima vrlo slične simptome kao PANS, ali je rezultat infekcije β-hemolitičkim streptokokom grupe A.
PANS i PANDAS su relativno nove dijagnoze, pri čemu je PANDAS prvi put opisan 1998. godine. PANS je uveden u medicinsku dijagnostiku tek 2012. godine kroz modifikaciju PANDAS kriterijuma.
Smatra se da mehanizam za nastanak PANS i PANDAS počinje stvaranjem antitela na patogen. Kod PANDAS-a, streptokok je uzročnik infekcije, pa su antitela usmerena na antigene streptokoka. Iako se radi o prirodnoj imunološkoj reakciji, kod PANS i PANDAS-a dolazi do greške, koja se ogleda u prolasku antitela kroz krvno-moždanu barijeru (blood brain barrier). Krvno moždana barijera je barijera sastavljena od krvnih sudova, koja služi za zaštitu mozga od toksina, patogena i drugih molekula uključujući antitela. Kod uobičajene imunološke reakcije, antitela obično ne prelaze ovu barijeru i ne stižu do mozga. Kod PANS-a i PANDAS-a, antitela koja su trebala da ciljaju patogen pogrešno se usmeravaju, prelaze krvno moždanu barijeru i usmeravaju se na sopstveni organizam. Dakle, antitela postaju autoantitela i dovode do upale u delovima mozga za koje se vezuju, posebno u bazalnim ganglijama i okolnim regijama mozga. Ova upala nastaje usled privlačenja imunih ćelija na oblasti za koje se antitela vezuju. Imunske ćelije oslobađaju citokine, kao što su interleukini i interferon i faktor nekroze tumora. U literaturi se često pominje da kompromitovan imuni sistem doprinosi razvoju PANS-a.
Dijagnostika – simptomi PANS-a i PANDAS-a i Cunnignman panel test
Postoji niz simptoma povezanih sa PANS i PANDAS. Dok simptomi ova dva poremaćaja opisani odvojeno u tabeli 1, postoji značajno preklapanje i minimalne razlike.
Tabela 1
| PANS simptomi | PANDAS simptomi |
|---|---|
| – Anksioznost – Depresija – Opsesivno kompulzivni poremećaj (OKP) – Tikovi – Labilnost raspoloženja – Razdražljivost – Tantrumi – Hiperaktivnost – Agresija i bes – Regresija ponašanja – Pad u školskom učinku – Senzorni ili motorički problemi – Mokrenje u krevet – Gastrointestinalni problemi i problemi sa apetitom – Halucinacije – Epileptični napadi – Želja za izolacijom | – Hiperaktivnost – Nedostatak koncentracije – Anksioznost – Promene raspoloženja – Razdražljivost – Tuga – Problemi sa spavanjem – Pojačano mokrenje – Promene u rukopisu – Bolovi u zglobovima |
Pored procene simptomatologije, za dijagnostifikovanje PANS/PANDAS poremećaja koristi se Cunningham panel test. Ovaj test sastoji se od pet testova (Anti-Dopamine D1 Receptor; Anti-Dopamine D2L Receptor; Anti-Lysoganglioside-GM1; Anti-Tubulin; Calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaMKII) – a cell stimulation test). Povišeni nivoi na jednom ili više ovih testova ukazuju na to su neuropsihijatrijski simptomi neke osobe posledica izlečivog autoimunog poremećaja (potencijalno izazvanog infekcijom(ama), a ne klasične neurološke ili psihijatrijske bolesti.
Više o Cunnigman panel testu možete naći ovde: https://www.moleculeralabs.com/cunningham-panel-pandas-pans-testing/
Tretmani za PANS/PANDAS
Postoji mnogo različitih tretmana koji mogu tretirati PANS/PANDAS. Neki
od ovih tretmana sa procenom nivoa njihove delotvornosti navedeni su u tabeli br. 2.
Tabela 2.
| Vrsta tretmana | Nivo delotvornosti (u proseku) |
|---|---|
| Antibiotici | Veoma delotvorni (ako se anitibiotik širokog spektra koristi u periodu od mesec dana) |
| Antiinflamatorni lekovi | Umereno delotvorni |
| Psihotropni lekovi | Umereno delotvorni (u zavisnosti od grupe lekova) |
| Alternativna medicina | Nije još uvek utvrđena delotvornost |
| Adenoidektomija i tonzilektomija (hirurška) | Umereno delotvorni |
| Intervenozna terapija imunoglobulinima | Veoma delotvorna (mada delotvornost nije dugoročna za neke pacijente) |
| Plazmafereza | Umereno delotvorna |
| Psihoterapija | Umereno delotvorna (kognitivno bihejvioralna terapija je najdelotvornija) |
Antibiotski tretmani se koriste za lečenje PANS-a jer su mnogi slučajevi PANS-a povezani sa bakterijskim infekcijama. Lečenje antibioticima može biti veoma efikasno ako se antibiotici širokog spektra agresivno koriste više od mesec dana. Nekim pacijentima mogu biti potrebne višestruke ture antibiotika i niz različitih antibiotika, pri čemu lečenje antibioticima traje godinama. Lečenje antibioticima je efikasno samo protiv PANS koji je rezultat bakterijske infekcije. Medjutim, ova vrsta lečenja može dovesti do trajnog oštećenja ili promene crevnog mikrobioma.
Utvrđeno je da antiinflamatorni lekovi, kao što su steroidi i nesteroidni antiinflamatorni lekovi, imaju različite stepene efikasnosti za ublažavanje simptoma u zavisnosti od doze. Ovi lekovi mogu biti korisniji u kratkoročnom periodu, pošto mogu imati značajne štetne dugoročne efekte kao što su poremećaj imunog sistema, oštećenje mikrobioma creva i negativan efekat na detoksikaciju jetre.
Istraživanja su pokazala da psihotropni lekovi takođe imaju različite stepene efikasnosti u zavisnosti od njihove klasifikacije: selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), antidepresivi, antipsihotici i lekovi za stabilizaciju raspoloženja. Lekovi za stabilizaciju raspoloženja su se pokazali kao najmanje efikasni, zatim slede SSRI i antidepresivi koji nisu SSRI, dok su antipsihotici bili najefikasniji. Korišćeni su i alternativni lekovi kao što su probiotici i vitamini.
Kod PANDAS-a se često koriste se i hirurški tretmani, kao što su adenoidektomija i tonzilektomija. Dok su neke studije pokazale da pacijenti koji se podvrgnu ovim operacijama mogu imati poboljšanje simptoma, druge studije su otkrile da nema razlike između nivoa streptokoka i težine simptoma kod pacijenata koji su operisani i oni koji nisu.
Intravenozna imunoglobulinska terapija (IVIG) se takođe koristi za lečenje PANS-a i PANDAS-a. IVIG terapija je upotreba krvnog proizvoda sa imunoglobulinima ili antitelima od donatora. Pri primeni iviga, donorska antitela se vezuju za antigen iz patogena tako da imuni sistem može da cilja ove patogene. Studije su pokazale značajno poboljšanje simptoma PANS-a kod pacijenata koji primaju ovaj tretman. Međutim, pacijenti su prijavili i neke neželjene simptome kao što su mučnina, glavobolja i vrtoglavica. Pored toga, za neke pacijente, pozitivni efekti IVIG-a ne traju dugo, pa je potrebno ići na kontinuiranu terapiju.
Plazmafereza, koja se sastoji u uklanjanju ili razmeni krvne plazme, je tretman koji se retko koristi. Za ovaj tretman, krv pacijenta prolazi kroz instrument koja odvaja crvena krvna zrnca, trombocite i plazmu, vraćajući krvne ćelije i trombociti pacijentu. Ovaj tretman može biti efikasan za neke pacijente; međutim, nekim pacijentima može i da škodi. Zbog toga se obično ne koristi osim ako su simptomi pacijenta ozbiljni.
Psihoterapija je još jedan tretman koji se često koristi kod PANS i PANDAS poremećaja. Iako su se generalno psihoterapijske intervencije nisu pokazale kao preterano delotvorne, kognitivno bihejvioralna terapija (CBT) je pokazala dobre rezultate. CBT bi trebalo primenjivati tokom više nedelja sa redovnim evaluacijama napretka.
Reference:
Aliya Centner, „High Rates of Misdiagnosis of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome and How to Reduce Them“, University of Central Florida, honours undergraduate thesis, 2021.
Platt MP, Agalliu D, Cutforth T. Hello from the Other Side: How Autoantibodies Circumvent the Blood-Brain Barrier in Autoimmune Encephalitis. Front Immunol. 2017;8:442. Published 2017 Apr 21. doi:10.3389/fimmu.2017.00442
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399040/
Gu Y, Zhong M, He L, et al. Epidemiology of Antibody-Positive Autoimmune Encephalitis in Southwest China: A Multicenter Study. Front Immunol. 2019;10:2611. Published 2019 Nov 12. doi:10.3389/fimmu.2019.02611
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6861323/